Mediquard, financieel intermediair - Incassospecialist & Debiteurenbeheer

Aanvraag betalingsregeling

Dossiernummer:	*
Naam en voorletter(s):	*
Telefoonnummer:	*
E-mailadres:	*
Bruto maandinkomen: (inclusief inkomsten uit eventuele andere bronnen)	*

Mijn voorstel is de vordering te voldoen in * (aantal) maandelijkse betalingen.
Betaling omstreeks dag * (bijv. 1, 16, 24) van elke maand, te beginnen op * (datum).

Toelichting/ruimte voor aanvullingen:

Opmerkingen: Houd u er rekening mee dat met de betalingen als eerste de renten en kosten worden verrekend en pas daarna de nota('s) naar de ancienniteit. Indien uw voorstel acceptabel is, zal de betalingsregeling schriftelijk worden bevestigd. De vordering zal worden verhoogd met de -gedurende de looptijd van de regeling- verschuldigde rente.

	Let op: als u dit formulier wilt printen voor eigen administratie, dient u eerst te kiezen voor printen alvorens u gaat verzenden!